Ynske schrijft

Ynske Boersma +31645192530

blancodesign
Bacterie wint het lachend van antibiotica

01-09-2012, Het Parool

Bacteriën zijn overal. Op en in ons lichaam; er is geen plek waar deze eencelligen niet welig tieren. Sterker nog, wat het aantal cellen betreft, zijn de bacteriën in een overweldigende meerderheid: tegenover elke lichaamscel staan negen bacteriën. 

En dat is maar goed ook, want zonder zouden we weinig kans maken om te overleven: ze vervullen essentiële functies in ons lichaam. De meeste bacteriën zitten in het maag-darmstelsel, waar ze onder andere helpen bij de spijsvertering. 

Onder normale omstandigheden hebben we weinig te duchten van onze medebewoners. Helaas bestaan er ook schadelijke varianten die, zodra ze op de verkeerde plek belanden, ons flink ziek kunnen maken. 

Bijvoorbeeld wanneer de streptokokken die vele mensen in hun neusholte meedragen, in de longen terechtkomen: een longontsteking ligt dan op de loer. 

Zeventig jaar geleden vond Alexander Fleming hier een antwoord op in de vorm van een schimmel die een antibacteriële stof produceerde: penicilline. Het eerste antibioticum was geboren. 

Maar in zijn Nobeltoespraak in 1945 waarschuwde Fleming al voor de gevolgen van verkeerd gebruik van het nieuwe wondermedicijn: resistente bacteriën zouden het gevolg zijn. Zijn voorspelling werd snel realiteit. Twee jaar daarna al werd de eerste penicilline-resistente Staphylococcus aureus ontdekt. 

Van deze bacterie bestaat sinds 1961 ook een variant die ongevoelig is voor nog meer soorten antibiotica. Zij is beter bekend onder de naam MRSA. Deze bacterie veroorzaakt grote problemen in ziekenhuizen die veel antibiotica gebruiken. Dragers van de bacterie zijn dan ook moeilijk te behandelen, doordat de meeste antibiotica niets uithalen. 

En MRSA is niet de enige resistente ziekteverwekker. Zo zijn in landen om ons heen resistente vormen van de geslachtsziekte gonorroe gevonden. 

Verkeerd en kwistig gebruik van antibiotica heeft ervoor gezorgd dat wereldwijd steeds meer ziekmakende bacteriën opduiken, die ongevoelig zijn voor verschillende antibiotica. 

Dat heeft verstrekkende gevolgen: volgens laatste cijfers van het ECDC (Europees instituut voor volksgezondheid) lopen jaarlijks 400.000 mensen een infectie met resistente bacteriën op, waarvan 15.000 het niet overleven. En de aantallen stijgen. 

Beruchte killerbacteriën in Nederland zijn de darmbacterie Klebsiella, die vorig jaar in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis om zich heen greep, en ESBL-producerende bacteriën, die op nagenoeg alle kip (ja ook de biologische) en een deel van de groenten te vinden zijn. 

Net buiten onze grenzen eiste de E. coli-variant Ehec vorig jaar zijn tol in Duitsland: vijftig doden en duizenden zieken. Een paar weken geleden werden in België weer nieuwe Ehec-gevallen geconstateerd. 

Kortom, resistente bacteriën zorgen voor steeds meer problemen. Het RIVM noemt de toenemende resistentie tegen antibiotica zelfs één van de grootste huidige bedreigingen in de gezondheidszorg. 

Hoe ontstaan deze resistente ziekteverwekkers? "Resistentie is net zo oud als de bacteriën zelf," zegt de Leidse moleculair microbioloog Gilles van Wezel. "Immers, een bacterie kan geen antibioticum aanmaken zonder daar zelf resistent voor te zijn. Bacteriën kunnen die resistentie- genen onderling uitwisselen, en zo ongevoelig worden voor antibiotica. Maar een bacterie kan door een heel kleine verandering in haar dna ook spontaan resistent worden. Door veel antibiotica te gebruiken, dwingen wij die resistentie af." 

Dat er teveel antibiotica gebruikt worden, behoeft eigenlijk geen toelichting. Vooral in landen rond de Middellandse Zee is dit het geval. Antibiotica zijn daar even eenvoudig te verkrijgen als paracetamol, zonder recept in de apotheek en de supermarkt. 

Zuid-Europese ziekenhuizen gebruiken grootschalig antibiotica, die in Nederland vooralsnog alleen gebruikt worden als allerlaatste redmiddel. En omdat dit soort problemen geenszins ophouden bij de grenzen, zijn die problemen ook de onze. 

Maar de beschuldigende vinger wijst ook naar onszelf. Of in elk geval naar onze koeien, varkens en kippen. Bij het gebruik van antibiotica in de veeteelt staat Nederland aan kop in Europa, samen met Frankrijk. 

"Nederland heeft de intensieve veeteelt zo'n beetje uitgevonden," zegt Hajo Grundmann van het RIVM. "Koeien staan nog geen meter uit elkaar. Onder die omstandigheden verspreiden infecties zich razendsnel, dus om epidemieën onder de dieren te voorkomen, krijgen ze veel antibiotica toegediend. Dat moet veranderen, want we weten dat sommige resistente bacteriën uit de landbouw afkomstig zijn." 

Het moge duidelijk zijn dat we wereldwijd anders met deze medicijnen om moeten springen, om te voorkomen dat er op een gegeven moment helemaal geen werkzame antibiotica meer zullen zijn. 

Maar dan maken we toch gewoon nieuwe antibiotica, zou je kunnen denken. Helaas is dat niet zo makkelijk. Het ontwikkelen van een nieuw antibioticum is zowel kostbaar als tijdrovend. 

Om die reden zijn vele farmaceuten gestopt met zoeken. Het produceren van antibiotica leverde hen simpelweg te weinig op. Het medicijn is relatief goedkoop en wordt maar enkele dagen gebruikt, in tegenstelling tot medicijnen als antidepressiva, die veelal levenslang geslikt worden. Het meeste onderzoek naar nieuwe middelen wordt nu gedaan op universiteiten. Maar het zal nog jaren duren voordat hun vondsten toegepast kunnen worden op mensen. 

Voor nu kunnen we weinig meer doen dan zo weinig mogelijk antibiotica gebruiken, en verspreiding van infecties voorkomen door een goede (ziekenhuis)hygiëne. 

Toch zal het moeilijk zijn de opmars van de reeds ontstane resistente bacteriën te stoppen, denkt Grundmann: "De resistentie heeft zich dusdanig geworteld in ons ecologisch systeem dat die alleen op de lange termijn teruggebracht kan worden. Het zal daarom in de toekomst moeilijker worden geavanceerde behandelingen uit te voeren, zoals het vervangen van een heup." 

Het risico op een infectie is bij dit soort operaties groot, vandaar dat preventief antibiotica toegediend wordt. Maar dan moet die wel iets uithalen. 

Volgens de Leidse hoogleraar Van Wezel zal het uiteindelijk wel meevallen. Hij denkt dat resistente bacteriën weliswaar altijd zullen bestaan, maar het door sommige microbiologen voorspelde rampscenario waarin we bij gebrek aan werkzame antibiotica worden teruggeworpen op ons eigen afweersysteem, dat ziet hij niet gebeuren. "We zullen altijd her en der uitbraken blijven zien, maar we gaan niet terug naar de pest."

 

Gezocht: Zeldzame bacteriën uit de grond

De meeste van onze huidige antibiotica zijn afkomstig uit de grond. In een klein schepje tuinaarde zitten doorgaans tientallen antibioticumproducerende bacteriën. Ze heten actinomyceten. 

In de jaren zestig en zeventig was een nieuw antibioticum daarmee snel gevonden. Je hoefde bij wijze van spreken maar een spade in de grond te steken. Vandaag de dag is het een stuk moeilijker: de meeste antibioticumproducerende bacteriën hebben we nu wel gevonden.

Toch blijken sommige reeds bekende bodembacteriën meer antibiotica in hun mars te hebben dan gedacht, zegt moleculair microbioloog Gilles van Wezel uit Leiden. 'Slapende antibiotica' noemt hij ze, wat erop neerkomt dat een bacterie verschillende antibiotica kan produceren, maar dat op de een of andere manier niet doet. 

Op het lab in Leiden ontdekten ze één van de schakelaars die zo'n 'genetische rem' eraf haalt, zodat sommige slapende antibiotica wakker geschud kunnen worden. 

De hoop is dat de zo verkregen antibiotica medicijnen gaan opleveren die ingezet kunnen worden tegen de nu resistente ziekteverwekkers. 

Daarbij zoekt het lab naar nieuwe, onbekende actinomyceten op verafgelegen en onherbergzame plekken, zoals de Atacama-woestijn in Chili, de droogste plek op aarde. Doordat daar maar weinig mensen voet aan de grond gezet hebben, zijn er misschien nog werkzame antibiotica te vinden, is de hoop van de onderzoekers. 

Ook scholieren kunnen meezoeken: de onderzoekers ontwikkelden een practicum voor scholen, waarmee leerlingen aarde kunnen onderzoeken op antibioticumproducerende bacteriën. Vinden ze iets, dan kunnen ze het opsturen naar het lab in Leiden. 

Antibiotica Gezocht! heet dit project, waarmee Van Wezel en zijn team van geleerden uit Leiden en Rotterdam vorig jaar de Academische Jaarprijs wonnen. 

De actie slaat twee vliegen in één klap: meer mensen zoeken naar de zo broodnodige nieuwe antibiotica, en tegelijkertijd zorgt het voor bewustwording van het probleem onder het publiek, en daarmee van de noodzaak voorzichtig met het medicijn om te springen. Voorkomen is immers beter dan genezen.

Ruzie over de bijbel van de psychiaters

09-06-2012, Het Parool

‘Psychiaters ruziën over hun bijbel,’ ‘Nieuwe handboek psychiatrie is onverantwoord’, en ‘Psychiatrie in greep commercie.’ De koppen liegen er niet om: De DSM, het Amerikaanse handboek voor de psychiatrie waarin de richtlijnen voor psychische stoornissen beschreven staan, verkeert in zwaar weer.  

Het boek is van grote invloed in onze maatschappij; het vormt grotendeels de basis van de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. Psychologen en psychiaters gebruiken de DSM om een diagnose te stellen en baseren er hun behandelplannen op. Die behandeling wordt zonder DSM-diagnose niet vergoed. 

Maar wat is er nu eigenlijk aan de hand? De kritiek draait vooral om de voorgestelde veranderingen voor de nieuwste editie van het boek, de DSM-5. Gevreesd wordt voor de pathologisering van normaal menselijk gedrag door het toevoegen van nieuwe stoornissen. Neem rouw. Een hele menselijke reactie op het heengaan van een geliefde, zou je kunnen zeggen. In de huidige versie, de DSM-4, geldt rouw als een uitzondering op depressie, en daarmee niet als psychische ziekte.  In de nieuwe versie is deze uitzondering geherformuleerd tot ‘rouw kan verworden tot depressie.’ Ook ‘rusteloze benen’ lopen de kans opgenomen te worden als een nieuwe diagnostische categorie. 

Geruchten gaan dat de invoering van deze en andere stoornissen het gevolg zijn van de invloed van de machtige farmaceutische industrie. Immers, de beste manier om een nieuw geneesmiddel te slijten is om de aandoening waar het voor bedoeld is in de DSM opgenomen te krijgen. 

Een tweede punt van kritiek betreft de diagnostische drempels, die bepalen welke en hoeveel klachten iemand moet hebben om met een bepaalde ziekte gediagnosticeerd te kunnen worden. In de huidige versie wordt een stoornis vastgesteld door het afvinken van symptomen op een lijst met diagnostische criteria. Zo moet iemand aan minstens vijf van de negen criteria voldoen om in het hokje ‘depressie’ te passen. 

Deze methode is wel erg simplistisch, vinden velen. Een stoornis kan zo slechts aan- of afwezig zijn, voor de mate waarin symptomen voorkomen is geen ruimte met deze benadering. In de DSM-5 wordt daarom waarschijnlijk een ‘glijdende schaal’ geïntroduceerd, waardoor het mogelijk wordt om onderscheid te maken tussen lichte en zware varianten van een geestesziekte. 

Maar ook deze zogeheten dimensionele indeling is controversieel. Diagnostische criteria zouden te ver opgerekt worden waardoor nog meer mensen met een stoornis gediagnosticeerd kunnen worden. Daarbij maakt de invoering van deze benadering het boek nog complexer, vindt psycholoog Roel Verheul die onlangs uit de werkgroep persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-5 stapte. Volgens hem kunnen we het voorlopig beter bij het oude systeem houden: het nieuwe handboek zou leiden tot ‘natte vingerwerk’ bij het stellen van psychiatrische diagnoses. 

En zo zijn we weer terug bij af, want ook de DSM-4 heeft zijn beperkingen. Niet voor niets wordt al vier jaar aan een nieuwe versie gewerkt. 

Volgens sommigen kan het DSM-classificatiesysteem nog het beste naar de prullenbak verwezen worden. Zo ook Peter de Jonge, hoogleraar psychiatrische epidemiologie aan de Universiteit van Groningen. Hij doet onderzoek naar een alternatief voor de DSM-diagnose depressie. “Het principiële probleem dat ik met de DSM heb, is dat het niet evidence-based is, dus gebaseerd op de werkelijkheid. Je zou het eerder eminence-based kunnen noemen: degene met de meeste status in het vakgebied kan dicteren hoe het volgens hem of haar zit.”

Hij stelt voor om de DSM opzij te leggen, en te kijken hoe symptomen zich werkelijk tot elkaar verhouden. Ook de term depressie is wat De Jonge betreft overbodig. “Het is een soort kunstmatig label dat je op symptomen plakt, maar waar je verder niets mee opschiet.” De symptomen zelf vindt hij volledig uit de lucht gegrepen. “In de DSM staat dat als je teveel slaapt, dat een teken kan zijn van een depressie. Maar hetzelfde geldt voor te weinig slapen. Men kan teveel eten, maar ook te weinig, hoe kan een ziekte zulke tegengestelde symptomen produceren? Stel je voor dat je een hartinfarct door zowel pijn, als een prettig gevoel op de borst kunt vaststellen. Dat werkt zo niet.”

Nog een voorbeeld: “Neem piekeren. Dat is volgens de DSM geen teken van depressie, maar van angst. Heb je ooit een depressieve patiënt ontmoet die niet piekert? Het punt is, het is bedacht, en nog slecht bedacht ook.”

Ook het nut van de wildgroei aan diagnoses ziet hij niet in: “Uiteindelijk blijkt dat we voor allerlei stoornissen vaak hetzelfde pilletje geven. Er zitten nu al een miljoen mensen aan de antidepressiva, we moeten ervoor zorgen dat dat minder wordt. Om te beginnen met niet van die onzinnige termen op klachten los te laten; dat zijn stoornissen die empirisch gewoon niet deugen.”

Denny Borsboom, universitair hoofddocent Psychologische methodenleer aan de UvA vindt ook dat er een betere wetenschappelijke onderbouwing moet komen voor de definities van stoornissen in de DSM. “Het kraakt. Het gaat uit van het idee dat je stoornissen van elkaar kunt afgrenzen, maar eigenlijk is daar geen overtuigend bewijs voor dat dat kan. Zo hebben mensen met een depressie meestal ook angstklachten. De symptomen van die twee stoornissen hangen heel erg met elkaar samen.”

Een ander probleem vormt de indeling in psychische ziektes. “Niet iedereen past in de DSM hokjes die ze bedacht hebben. Stel je voor, je bent heel neerslachtig, je slaapt niet, en je hebt concentratieproblemen. Dat zijn al drie van de negen depressiesymptomen. Maar je bent ook bang, een angstsymptoom, en misschien hoor je ook stemmen. Volgens de DSM heb je dan niets, maar toch heb je alles bij elkaar een flink probleem.”

Volgens Borsboom moeten psychische klachten op een andere manier benaderd worden voor een betere fundering en begrip van mentale stoornissen in de DSM. “De psychiatrie werkt nu in het conceptuele kader van de traditionele geneeskunde. Dat gaat uit van het idee dat een patroon van klachten een gemeenschappelijke oorzaak heeft, en die verhelp je dan. Zoals bij een tumor, dat is een duidelijke oorzaak.” 

Maar dat principe gaat niet op voor geestesziekten, aldus Borsboom. “Ik denk niet dat er een gemeenschappelijke oorzaak is. Als er echt een gen voor depressie was dan hadden we die wel gevonden. Er is in ieder geval genoeg geld ingestopt.”

Hij onderzoekt een alternatieve benadering in de vorm van een zogeheten netwerkperspectief. In plaats van de stoornis te zien als gemeenschappelijke oorzaak van de klachten van een patiënt, beziet hij de stoornis als een netwerk van symptomen, die elkaar kunnen veroorzaken en versterken. “Waarom worden mensen depressief? Dat kan verschillende oorzaken hebben, de dood van iemand bijvoorbeeld. Iemand voelt zich schuldig daarover, gaat daardoor slecht slapen, krijgt concentratieproblemen. Het één veroorzaakt het ander, en zo belandt de patiënt in een neergaande spiraal. Door het in kaart brengen van iemands ‘probleemeconomie’ kunnen we ook mensen behandelen die nu in de DSM niet in een hokje te plaatsen zijn. Ik kan dat nu nog niet hardmaken, maar ik denk zeker dat er wat te halen valt.”

Toch wil Borsboom het handboek niet op voorhand afserveren. Hij vergelijkt de DSM met de Cito-toets: “Daar is ook veel op aan te merken. Maar als je hem wegdoet dan is het alternatief waarschijnlijk nog slechter. Dat is met de DSM ook zo. Het is een krom ding, maar het biedt wel een zekere uniformiteit. De praktijk heeft laten zien dat mensen dat soort systemen nodig hebben om ze een beetje in het gareel te houden. Mensen geloven de gekste dingen, ook in de klinische praktijk.”